Urokinase for Critical Limb Ischemia..（医学新知，转载）

这种"黑掉"的脚或是手，在加护病房是很常见的，不管今天是栓塞 (thromboembolism) 还是血管狭窄 (stenosis)..

处理方法包括:

1. 切掉他 (amputation)

2. 打通他: 使用血栓溶解药物或是外科介入

如果是无法挽回的，已经坏死的，通常还是只能走上截肢的不归路..

但是如果是急性的，使用血栓溶解药物是一个选择..

Urokinase（尿激酶）这个药物，目前正一直不务正业中，他原本是用来治疗缺血性脑中风或是心肌梗塞，但是限在这两个适应症已经被其它药物或是治疗方式取代..

因此，现在他除了放无薪假之外，就是打打零工过活..

例如: 血管塞住通血管用，严重的脓胸，透析病患通人工血管..通阻塞的水管 (这点我自己加的..)

根据美国胸腔医学会 (ACCP) 的建议，动脉内注射 (IA) 血栓溶解药物可以降低肌肉坏死与缺血造成的神经损坏，但同时会增加出血的风险 (建议等级2B)..

Adapted from Chest 2008; 133: 815S-43S.

事实上蛮多研究比较使用血栓溶解药物与外科手术对动脉阻塞引起缺血的效果..

以随机分派研究而言，TOPAS研究，针对544位急性下肢动脉阻塞病患，使用Urokinase (前4个小时4000 U/min，后48小时2000 U/min) 相较于直接手术..

结果发现，不用截肢的存活率，两组并无显著差异 (71.8% vs. 74.8%)，67.9%病患的血栓被完全溶解掉，79.7%病患血管成功打通..

但是可预料的，使用Urokinase病患发生出血的机率显著地增加 (12.5% vs. 5.5%; P= 0.005)..其中包括4件颅内出血..1人因此死亡..

看起来，Urokinase确实可以作为不愿意开刀病患的替代选择，但是相对的出血的风险就是另一个很大的问题..

以我们的Urokinase (60000 U/vial) 若2000 U/min的剂量，则每小时就要用掉2个vials，一天约用掉48 vials，但是其价钱比tPA（组织型纤溶酶原激活物）便宜多啦..难怪他会放无薪假专门做这些事情了..

Adapted from N Engl J Med. 1998; 338: 1105-11.

拒绝导尿

上周某天，瑞金医院心内科病房有一病人行CAG术毕，回到病房后，6小时无尿，下腹部膀胱投射区鼓胀，叩诊于耻骨上方呈圆形浊音区。随即下达临时医嘱，立即行留置导尿。

某护生（本人）为第一次为真人行导尿术，以为护生与该病人平时关系甚好，故该病人非常高兴的答应由小马（本人）来执行。。。。

小马一看到这那么粗的导尿管要插到大伯的尿道里，顿时心里在想：这还是导尿管吗？？？

此时，心里非常紧张。完成消毒工作后，开始将管深入尿道。

大伯脸呈极度忧愁状。。。但是忍着，没有丝毫作声叫痛。

小马十分感动，，但是愈加紧张，，，，，额头上的汗滴在了镜片上（此时低着头）

第一个弯通过了，第二个弯，，，，怎么也通不过，，，，，

大伯脸呈极度忧愁状。。。但是忍着，没有丝毫作声叫痛。

，，，，

终于好了，，，

第二天得知，大伯因为这根导尿管，疼的一夜没睡，而且在集尿袋中可以看出尿中带血。

在抱歉的同时，我在反思。。。。

大伯为什么要导尿？

因为他行可CAG回来后，在床上排不出尿液。

大伯在术前是否被宣教过，在床上训练排尿？

是，是 本人宣教的，但是大伯说他就是训练不出，而且有时候在厕所小便，只要傍边站个人，他就小不出了。

大伯在导尿前做过什么措施吗？

没有。。。！！！

这就是症结所在，对于这样的急性尿储留的患者，行导尿术是我们的the last thing to do，在此之前，还有很多的促使可以做来辅助他来排尿。

    (1)热敷法：热敷耻骨上膀胱区及会阴，对尿潴留时间较短，膀胱充盈不严重的患者常有很好的疗效，也可采用热水浴，如在热水中有排尿感，可在水中试排，不要坚持出浴盆排尿，防止失去自行排尿的机会。

    (2)按摩法：顺脐至耻骨联合中点处轻轻按摩，并逐渐加压，可用拇指点按关元穴部位约一分钟，并以手掌自膀胱上方向下轻压膀胀，以助排尿，切忌用力过猛，以免造成膀胱破裂。 

    (3)敷脐疗法：用食盐半斤炒热，布包熨脐腹，冷后炒热敷脐。或用独头蒜一个，栀子3枚，盐少许捣烂，摊纸上贴脐。 

    (4)导尿法：一般应在无菌条件下进行，故由医护人员操作，目前国外对于尿潴留患者，也提倡自家导尿。 

    (5)穿刺抽尿法：在无法插入导尿管情况下为暂时缓解患者痛苦，可在无菌条件下，在耻骨联合上缘二指正中线处，行膀胱穿刺，抽出尿液。[1]

据文献对于膀胱的训练还有许多：

⑴ 耻骨上区轻叩法   

常用于上运动神经元性膀胱尿道功能障碍（骶髓以上损伤或病变）的逼尿肌反射亢进患者。通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩。患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。

 ⑵ 屏气法（Valsalva法）   

增加腹部力量来提高膀胱压力并使膀胱颈开放而引起排尿的方法。患者身体前倾, 快速呼吸3~4次以延长屏气，增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力做排便动作。样反复间断数次，直到没有尿液排出为止。

 ⑶ 挤压法（Crede法）

 和上法相仿，均适合于逼尿肌无力患者。先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，置于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。

其实之前还有很多方法没有试过，比如听流水声，还有蒸汽诱导排尿法[2]

在什么方法都没有使用的情况下，就开出导尿的医嘱，这是以病人为中心（patient-center）的医院理念吗？

我想如果我们护士能够更加专业些，比如就本事件来说，我们应该有我们专门的膀胱管理护士或者叫助排尿师，加上护士能够有更多自主的权利。这些问题将来将不成问题。病人们将得到更加优质的健康服务。

Reference

[1].shanghai municipal health bureau，http://www.91985.com/wsj/jbfz/nr.asp?id=590

[2]蒸汽诱导产后尿潴留排尿方法, 中华现代护理学杂志, 经验与革新, 2005.6.2(11)

流言终结者的Experimental Spirits

有习惯收看Discovery Channel的朋友，有一个节目"流言终结者"观众会有些许印象，却令我感到惊讶！两位大胡子男人玩弄着小孩玩具和驾驶改造遥控汽车搭配奇怪道具不时薄命演出，他们为了要破解在都市流言及神话真假，引用科学实验物理化学的常识来证明容合趣味的演出让节目更有看头！

杰米 .海那曼和亚当.沙维奇他们从事电影特效加起来有30年的制作经验！他们运作独特的表演方式揣摩科学实验，似乎看起像来两人是在演爆笑剧情一般，常常为了证实流言真假现身枪弹及爆炸现场而造成受伤的惊险画面。

那这些与Nursing有什么关系呢？

在医院里，我们常常会遇到很多的confusion，一些护理操作为什么要这样做呢？

这些操作如此陈旧，到底是真的经得住时间的考验，还是没有人去改变呢？

比如，到底是酒精消毒皮肤好还是安尔碘消毒的效果好。。。。。。

等等很多的常规，我们都可以以实验的精神来检验它的有效性。

保留有效的，发现或能改变那些陈旧的规则。

常在河边走，哪有不湿鞋

废话不说，直接进入正题。。。。不过感觉这句还是废话。。。。

今天被护士长大人邀请去了门诊，走的时候带教老师还依依不舍，舍不得放我走，唉~~~其实我也不想去的。。。

跟着护士长大人来到了产科门诊，然后就交给了袁老师。。。袁老师诶~~~

然后就在产科的大厅里面的讲台上坐着，下面坐着一排排的孕妇和家属，一双双眼睛看着我~~再然后呢，就是帮孕妇一个个掰葡萄糖~~~话说常在河边走，哪有不湿鞋的是不~~~掰啊掰啊，掰到一半一个孕妇过来问我一个问题XXXXX，然后我抬头看了看她，顺手又掰了一瓶安瓿，就刷得一下扎到了左手大拇指，唉，可怜可叹~~~枉我一世英名，伤在一瓶小小的葡萄糖手上。。。。。
掰好葡萄糖就是无限帮孕妇测血压。。。测了有3，40个吧，还好是欧姆龙的血压计，什么也不用做，只要绑绑袖带，摁摁按钮就可以了~~~

话说坐到11点半吧，在我饥肠辘辘的时候，老师叫我说：同学，你过来一下。我以为老师叫我可以去吃饭了，谁知道跑过去她说，同学，你帮我把这些病历插一下，我郁闷。。。。。
吃好中饭在专家门诊睡了一个小时~~~舒服啊~~~然后下午就是听袁老师的讲座，讲的是孕中期的保健，受益良多~~~

第一天到门诊实习，感觉还可以吧，事情不多，蛮轻松的，也能学到点东西~~~~今天就到这里吧，下班了~~~

实习－－第三周

在不错的心情中结束我的第三周实习 

消内总体还是不错的 我已经开始习惯了

反正每天也就是这么点事 

不过就是比前面两周基础实习的时候多点专科知识罢了

 

星期五的时候 我终于打了真人静脉～咔咔～

还是很顺利的说～因为那个人的静脉很好呢～而且是我和阿丹一起接的新病人

这个星期还给一个病人肌注了利多卡因。。。

抽利多卡因的时候 我那个抖啊～

 

我和阿丹做很多事都很慢～没办法～是真的不熟悉嘛～

科室里的那些护士们大概都对我们很无语了吧～

但是下个星期其他那些专科生都走光了  只剩下我们两个实习生唉

而且我们两个还只有两天的班能一起

这日子该怎么过啊～～～～

真的是连个说话的人都没有唉～

 

星期五的时候 莫明其妙的有两个医生问我，为什么我们的护士服跟别人都不一样

我说，我都已经来了一个星期了您们才发现啊？！巨无语～

 

某日去7楼拿东西 发现2楼和7楼的光线真是天壤之别啊～

还莫明其妙地帮7楼换了一袋补液～哈哈～

 

希望星期一的时候18岁小娃娃还没出院哈～～咔咔～很喜欢小娃娃的虎牙的说～唉～青春真好～

实习~~~~1~~~~

     转眼间，在仁济的日子已经有3个星期了~到目前为止2个星期在N内见习，1个星期在妇科实习……

     那见习的2个星期就不说了，在N内，阿拉就是隐形人，没有人在乎我们，痛苦的记忆就不提了，说说这一个星期的实习生活吧~

     妇科的带教老师果然很美~也很好~别的老师也不错，不过也有个错其的~上次竟然光明正大的对我说“同学，干净的我拿，脏的你拿”毛啊~干净的就2个被套，脏的有三张床的被套大单枕套病服|||么有办法啊…最近觉得手掌很痛，捏血压器捏出来的|||话说老师特别喜欢让我去测血压，以至于到病房里，有个病人说“这个人是专门测血压的”|||好吧，反正我测的也满愉悦的，每次测好病人都会问：医生，还算正常伐？！啊哈哈~~~~~~啊哈哈~~~~~~~

     昨天，收了2个未婚妈妈，引产的（就是流产的）~一个21岁、一个18岁，都比我小~一个21岁的是自己来的，长的满美的，不过有点无知，量体温的时候竟然把体温表放反了||期间也没看到有男的来探望她，nnd男人都不是东西~还有个18岁的，今天特地去瞄了她一眼，长的不怎么样，旁边陪着一个男的，很肥，看起来满般配||~只是不知道这个小姑娘的爸爸妈妈知道么~诶~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

    明天终于好休息了~后天估计不会让我休息的~又要去当小工了~不要让我量血压了，我的手很嫩，哈~~不过我量的过程还是比较愉悦的~哈~~~~

    话说，写写实习随笔，不错哦~~~哈

心内实习w1..

     在心内实习的第一周剩下明天了....明天第一次做治疗班....肯定是冲补液啊冲补液...很危险的样子...不喜欢的....

     这一周经历了许多第一次...记录下下...

     第一天进科室,张老师很好地介绍好一切就去导管室了..她这一周都不在心内...于是我们几个每天跟着不同的老师,不同的实习生混... 新鲜感还是有的..

     第一天悄悄地打了第一针...我很镇定... 一针见血... 很开心的...打完后大爷对我说,小姑娘新来的吧?打得还蛮好,我以为你是新手还很紧张类.没想到不疼...我笑笑,说谢谢,说我刚从神经内科轮到这里来的... (心理面在笑着说,老爷爷您可是我生平打第一针的病人啊)

那天下班了又奔波回学校..晚上和3个法国的教授吃大餐~~生平第一次用蹩脚的法语和法国人交流啊...虽然很多听不懂很多不会说,但是还是开心的~~气氛还是蛮好的哈~~那天觉得La vie est vraiment belle...

      第二天挺闲的...我总是在挺闲的科室,同时有12个实习生...呼呼...新鲜感也少了点...那天和另一个大专生搭..处得还算融洽吧.虽然没有第一天那个聊得欢...她说和我一起干还蛮好,挺帮忙的...呵呵~

      第三天就晚班了...貌似我是班级里第一个轮班的(目前都没有问到比我早的)...9点多坐地铁去医院... 10点多到..病房很静... 事情也挺少的...李老师大概不知道我是第一次上夜班,交代完所有事情后竟然就拿个沙发到治疗室睡觉了...这么放心啊~~~于是,整个病区就我一个人..安静自由..独立当班还是有些小挑战小兴奋小成就感的...处理补液不畅, 换补液,拔针,巡视,取沙袋,事情不多...还可以小睡会儿..(李老师很好的,还帮我拿了大衣和枕头,让我累了就趴会儿) 

      不过,也有点小状况,比如有个老太趁我给后面的病人换补液的时候竟然离开了病区...等我发现的时候已经不在了十多分钟...当时到处找不到她还是很着急害怕的...翻了病史是冠心病,万一有个什么闪失的怎么办,后来叫醒老师打电话给她家属...竟然是跑去帮别人排队挂号了...呼呼~~还好一个多小时后平安回来了...然后6点多的时候就忙了...量TPR,发药,测血糖,打胰岛素,换蒸馏水,鼻导管消毒...忙完就差不多交班了...

     第四天中班..中间在医生值班室睡了2个小时之后又去听小讲课...然后和营养系的一个朋友吃了中饭,晃到四点开始上班....由于睡眠不足...精神不是很好...话也很少...很多探病饿家属于是很吵.... 9点以后病房熄灯了两个老师在用上海话唧唧哇哇聊着天... 琐事就都我去了... 碰到个很不友好的病人和家属...自尊心有点受挫... 委屈啊...却只能忍只能熬...感觉在最底层...哎... 真的是吃力不讨好的活儿啊....12点晚班的人来了...终于可以下班了....拿了新大单被套铺好了休息室的床...洗洗刷刷倒头就睡着了..一直到第二天六七点早班的人来了被吵醒...于是头还很疼地起床坐地铁回来...早高峰啊...站着...直到人民广场站一车箱的人几乎全换了批才有的坐..买了早餐以及一堆零食回来..和同样值了夜班回来的亲爱的吃了午餐,诉了诉苦...昏昏沉沉地晃掉了下午的时光...又去85度C喝了新品饮料吃了面包,回来舒舒服服地洗了澡...又出去吃不知道算晚饭还是夜宵..又去买了零食... 我想说我本来指望实习减肥来着,没想到科室都挺闲的...加上心情不好我就会猛吃..哎~~

    

     今天本来要去上二专的..可是醒来已经过了10点...好吧好吧..放松放松.

     休息日总是过得如此快...今天感觉又要过了...明天又要5点45分起来去上班~~哎要是不用上的话就可以和摄影协会一起去植物园拍拍花花草草多开心啊~~~~一直觉得今天是星期日啊...

      

     明天开始要一直上到周五早上... 啊啊啊... 希望下周顺利啦...Bon courage!