大家可能都听说过很多医学指南，他告诉医生们对特定的病人应该做哪些最正确的治疗，以获得最好的结局。我们也知道这样的指南都是由美国等发达国家来制定的，而且每个医学指南的寿命在5年左右。
例如，一个简单的量血压。
1．测量的有效性 临床使用的任何血压计都需进行精确性检验。只有通过这种检测的血压计才能在临床使用。但这并不意味着它对每一位患者都能有精确的读数。
2．受测者准备 许多与受测者有关的因素可引起血压测量的偏差。包括室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等。患者应脱去袖带部位所有衣物，舒适的坐在椅子上，后背靠着椅背，一只手放在扶手上，双腿不交叉，置于上臂的袖带中央与右心房处于同一水平。首次就诊者应测量双上臂血压，测量时患者要尽量放松，避免谈话，第一次测量前应休息5分钟。
3．血压计的选择 测量诊所血压的金标准是汞柱式血压计，但考虑到水银污染环境，某些医院禁止使用这种血压计，而以其他类型的血压计代替。然而由于替代血压计没有被正式接受，诊室测量仍常规使用汞柱式血压计，而且这种汞柱式血压计是评价其他非水银血压计准确性的重要工具。
4．袖带大小 理想的袖带气囊长度是臂围的80％，宽度至少是臂围的40％（长宽比2：1），最近一项研究比较了动脉内压力和听诊血压，结果显示，袖带宽度为臂围的46％时误差最小，推荐的袖带大小为：
上臂围22～26cm，袖带尺寸12cm×22cm（较小成人）
上臂围27～34cm，袖带尺寸16cm×30cm（标准成人）
上臂围35～44cm，袖带尺寸16cm×36cm（较大成人）
上臂围45～52cm，袖带尺寸16cm×42cm（大腿袖带）
每个袖带均应标明适用的臂围的范围以便能正确的使用。异常肥胖患者上臂粗而短，此时可将袖带包在前臂听诊桡动脉音（可能高估收缩压），或者用一个证实有效的腕部血压计。
5．受测者体位 血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位，但这两种体位所测血压有差别。坐位测量的舒张压较仰卧位高（约5mmHg），收缩压尚有争议，如果严格调整袖带的位置使之与右心房在同一水平，仰卧位的收缩压较直立位高8mmHg。此外背部和腿的位置也有影响，如果背部没有支撑，舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。
在仰卧位右房的位置大约在床与胸骨水平中间，因此如果上臂放在床上，将低于心脏水平，因此当仰卧位测血压时应在手臂下面垫一枕头。坐位时，右房水平位于胸骨中点或第四肋水平。
6．手臂的位置 血压测量时手臂位置很重要，如果上臂位置低于右心房水平（如坐位时上臂下垂〕，测得值将偏高，同样如果上臂高于心脏水平，读数将偏低。这种差异归因于流体静力学影响，相差可达10mmHg或以上，每高于或低于心脏水平2英寸（1英寸=2．54厘米），血压相差2mmHg。其他生理因素包括肌肉张力也可影响血压测量，如果受测者的非测量侧上臂高举或做等长运动将使血压升高。
7．左右手臂血压的差别 几项研究比较了双上臂测量血压值的差别，大部分采用听诊法，发现有差异。但这种差异没有固定的模式，不能以患者的左利手和右利手而定。一项包括400人的大型研究显示两上臂没有系统性差异，但是20％的人血压差别超过10mmHg，因此推荐第一次检查时应测量双上肢血压，这有助于检出主动脉狭窄及上肢动脉阻塞。当双上肢血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。在乳腺切除的妇女，除非存在淋巴水肿，双上臂的血压均可采用。
8．袖带和听诊器的位置 应选择与受测者上臂围大小合适的袖带。检查者首先触诊肱动脉，将袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方（注意袖带边缘不要卷起以免袖带起止血带的作用）。袖带的下缘在肘窝的上方2～3cm，以便放置听诊器。如果袖带与听诊器接触将会产生噪声，影响测量。尽管研究显示用钟型和膜型听诊器测量结果没有差别，建议最好用钟型听诊器。使用高质量的短管听诊器是准确测量的关键。
9．充放气系统 测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高30mmHg，放气速率应均衡。放气速度＞2mm/s时，测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为每秒2～3mmHg或每搏2～3mmHg。
10．观察者 观察者是精确血压测量的关键。为了确保血压测量的精确性，观察者必须①接受过正规的血压测量培训；②采用准确、稳定的设备；③认识可能影响受测者血压的相关因素，如紧张和尼古丁摄入；④使受测者处于正确的体位；⑤选择合适的袖带和放置位置；⑥采用听诊或自动示波的方法测量血压并准确记录测量值。观察者误差是听诊法使用的重要局限。血压测量不理想的最常见表现是对最终数值的态度。即使通常建议观察者将血压数值精确至2mmHg，但很多临床研究者报导，观察者通常将“0”作为听诊血压的最后数字。
11．测量次数 当对患者进行数次测量时，第一次往往是最高的。因此每次测量血压至少测2次，中间间隔1分钟，取平均值作为患者的血压。如果两次测量值相差＞5mmHg，应再进行1至2次测量，计算平均血压值。
12．自动测量方法 自动示波血压测量仪正逐渐用于诊室、家庭和动态血压检测。自动示波血压计的测量值通常低于在诊室由医生或护士测量的数值。它的优点是消除了测量者误差，减少了白大衣效应，增加了测量次数。其主要缺陷是采用示波法带来的误差，以及绝大多数流行病学的血压数据建立在听诊法测量的基础上。
13．白大衣效应和医生护士血压测量的差别 最初的高血压流行病学研究和第一个高血压治疗试验（VA cooperative study）均为医生测量血压的方法。自此以后所有的较大型高血压试验均由护士、经过培训的检查者或自动血压测量仪进行测量。对高血压患者（对血压正常者不一定），由医护人员测量的血压较日间平均血压高，这种差别通常认为是白大衣效应。
血压测量时除了医疗环境的影响外，同一患者由医生和护士测量的血压水平也有差别。研究发现，护士测量的平均收缩压及舒张压均低于医生的测量值（约6．3／7．9mmHg），一般护士的测量值较医生的测量值更接近患者日间平均血压。
资料来自：美国心脏协会（AHA）公布了新的血压测量建议（Hypertension，2005；45:142-161），以便达到血压的精确测量。在这里我当然不是教大家怎么测血压，因为这样是再熟悉不过了，对我们来说了。
我只是想说，在这些指南制定的背后，究竟发生了什么事。这是我们应该考虑的。
首先我们来看一下医学指南的定义：
"A medical guideline (also called a clinical guideline, clinical protocol or clinical practice guideline) is a document with the aim of guiding decisions and criteria regarding diagnosis, management, and treatment in specific areas of healthcare. Such documents have been in use for thousands of years during the entire history of medicine. However, in contrast to previous approaches, which were often based on tradition or authority, modern medical guidelines are based on an examination of current evidence within the paradigm of evidence-based medicine. They usually include summarized consensus statements, but unlike the latter, they also address practical issues."
其实有回到了一个现在比较时髦的医学术语——循证医学或者叫实证医学（EBM），在护理学界，现在也慢慢开始引入这个概念，让我们的护士对特定的病人可以做出最正确的护理措施，使病人得到最好的护理。但是我们发现现在在临床护理中，很少有这样指南性质的文书来指导我们对待一定状况的病人我们应该怎么办，取而代之的是，对于一种疾病甚至是只要是一样系统的疾病的病人，我们都采用同样的护理措施。
我们经常说，我们写论文，做科研的时候，没有东西写。但是我们看看临床医学领域，他们已经通过循证的理念，制定出了那么多的医学指南，但是他们仍在做着科研，为什么？目的只有一个那就是能为病人制定出最佳的治疗方案。相比之下，护理学领域简直就是一张白纸，我们有太多可以去完善。
以病人为中心的概念，要付诸于行动，我们就通过以实验的数据为依据，制定出对以一类相似病理特征相似症状病人的特殊的护理方案，这也就是所谓的护理指南，在临床上广泛的使用。而且定期的举行研讨会，交流护理指南在临床上使用的效果，加以不断的完善，进入一个健康的circle。
而一个行业指南的质量，一定程度上反映了这个行业的社会地位的高低。
我们现在一直讲的，护理的社会总是不高，可能一定程度上是这个原因吧。
回过头来，在说说中国护理，如果我们制定的护理指南，可以成为国际性的护理行业指南（就算只有一个小小的方面，比如口腔护理指南），那足以证明我们国家的护理学科研领域的世界领先性了。
大家努力把！
BY manaen
