处方,权利和义务

处方,权利和义务

2009年1月30日星期五

这只是个想法



ok,现在有这样一个情况,很多在手术台上被就回来的人命,在icu(intensive care unit)却走掉了,这导致很多手术室的医生都怪罪我们icu的团队无用(尤其是职责护士)
的确,当从手术室里推出来的病人,我们(护士)根本没有时间了解该位病人在手术室里的情况如何?原来的情况如何?我们所了解的只能是随病人带来的检测仪器所告诉我们的一些血压,Hb,,,但是这些并不能让我们做出最正确的判断。

现在医疗行业正成为最危险的危险性行业,,
一般高危险的行业(high risk industries)的犯错误的概率(error rate)0.001%,而医疗行业是10%,打个比方就是按照医疗行业的概率,10架飞机有1架飞机将坠入大海。

但是suddenly two pictures 启发了我。。。
赛车每一次停站,都需要22位工作人员的参与。 
12位技师负责换轮胎(每一轮三位,一位负责拿气动扳手拆、锁螺丝,一位负责拆旧轮胎,一位负责装上新轮胎)。 
1位负责操作前千斤顶。 
1位负责操作后千斤顶。 
1位负责在赛车前鼻翼受损必须更换时操作特别千斤顶。 
1位负责检查引擎气门的气动回复装置所需的高压力瓶,必要时必须补充高压空气。 
1位负责持加油枪,这通常由车队中最强壮的技师担任。 
1位协助扶着油管。 
1位负责加油机。 
1位负责持灭火器待命。 
1位称为“棒棒糖先生”,负责持写有“Brakes”(刹车)和“Gear”(入档)的指示板,当牌子举起,即表示赛车可以离开维修区了。而他也是这22人中惟一配备了用来与车手通话的无线电话的。 
1位负责擦拭车手安全帽

正是F1的维修队成员各司其职,协同作战!才使得他们能在短短的几秒钟之内把一切做的尽善尽美。

我们是否可以借鉴他们呢!

2009年1月28日星期三

我想要更好护理


尼尔·培根是一名英国临床医师,最近,他创建了一个叫“我想要更好护理”的网站。在这个网站上,患者可以给所有为他们看病的英国医生护士评分并发表评论。

尼尔这么做的目标很明确:当患者选择医生护士的时候,网站能提供足够充分的信息。

先让我们看看英国人在“我想要更好护理”网站上怎么评价医生:

    法鲁克·沙,血液病学医生。病人在网上对她的评价:

    我每隔几个月就会从约克郡赶到伦敦,听听沙医生对我的地中海贫血症有什么建议,同时我还患有糖尿病,我要说的是,我从沙医生处得来的关于糖尿病的忠告比我从约克郡的内分泌学家那里听来的更有用。我认为她懂得大量的医学知识,对病人能够做超前的整体分析,这是我愿意穿越370英里去她诊所让她看病,而不把这个当作负担的主要原因。过去,我忽视了自己的健康,沙医生向我指出了这点。最后我也想提一下和沙医生一起工作的地中海贫血症的护理专家艾玛·普雷斯科特。她对这个疾病有深入的了解,在工作中很亲切。她们两人合作得很完美,希望她们能继续这样优秀地工作。

    詹姆斯·特维尔医生。患者的好评和推荐:

    特维尔医生对我相当照顾。我得了克罗恩病 (一种原因未明的慢性肠道炎症性疾病),而且病得很重。另一个医生推荐我到他这里来看病。特维尔医生让我安心,告诉我我完全能控制住自己的病情。在他照顾我的前两个星期里,我的父亲因为肠癌过世了。特维尔医生陪我一起伤心难过,他告诉我康复出院后,我仍然会面对很多事情。我当时只有19岁,我想我永远不会忘记他在这段特殊的时候对我的照顾。

    医生尼古拉斯·西尔弗顿医生。得到的评价也很不错:

    我第一次心脏出问题的时候去找他看病,他的服务非常周到,还和我的家庭医生聊了很久。我对他治好我的病有充分的信心。不过很可惜他离开了那家医院,只能由他的同事给我继续治疗,但他的水平不如他。我想我们需要更多的西尔弗顿医生。

    当然,除了好的评价外,患者也在网上匿名抒发着对于医生的抱怨。

    一名患者对海伦·贝丽丝医生的推荐度只有49%,信任度是0%。评价是:

    贝丽丝医生根据医学书上所说的方法来治疗我的前列腺病。除了书上的知识,她什么都不知道。我怀疑我的前列腺病是不是已经很严重了,她竟然认为我的psa(前列腺特异性抗原)指数达到4.6是“正常”的。我坚持要求她把我的情况转给专家研究一下,专家确定了我的担心是有理由的,活组织检查发现了早期癌症。多亏了接下去的迅速治疗,我的病情才没有更加恶化。所以相信自己的直觉,对自己负责才是最好的。

    杰·辛普森医生的医术不错,但一个病人对他还是颇有抱怨:

    我不能否认我的手术是成功的,但他在诊所里显得非常无礼,我认为他没有真的在听我说什么。

    马克·柯林斯医生获得的评价是:

    一个非常出色的精神病学家,真心关怀病人。但不太守时,注意不要提前赴约!

    虽然就如人们的质疑一样,“我要更好护理”网站不一定能有效地帮助患者选择到好的医生,但至少医生要认识到,他们无法阻止对于他们的赞美或批评,而这,或许真的有助于提高医疗水准。


    患者可以评分的对象是自己的个人家庭医生以及医院的医师(护士)。如果网站开通时间更长一点,人们将在网上看到对英国4万名全科医生和12万名驻院医生(包括护士)的评价。

    网站设立了三个问题让访问者来衡量他们的医生(护士):

    你是否信任你的医生(护士)?你的医生(护士)是否会倾听你的意见?你会不会把他推荐给其他人?

我就是想要更好护理

    星期日:你为什么要建立这个网站?

    尼尔·培根:我建立这个网站是为了给病人更好的护理。大多数患者都有这样强烈的需求,想要了解到医生更多信息,以此来决定如何进行健康护理。其他病人的经验在这一方面显得非常重要。这个网站也希望医生变得更好,在他们行医的时候更为专业。

    星期日:我想这个网站可以让医生公开接受公众的评价,那么在此之前,医生接受这样的监督吗?

    尼尔·培根:即使到了现在,医生们几乎都很少去接受年度检查和年度评估,他们也不太愿意去。所以病人很难找到来评判医生专业标准的信息。

    星期日:你从医十多年,有没有听到病人对你的评价?

    尼尔·培根:几乎没有。我建立这个网站的核心原因就是要给病人反馈更多信息的权利,而对医生来说,要从这些信息中学到一些东西。

    星期日:开设网站之前在英国,病人们对于医生是怎么抱怨的?他们为什么会抱怨?

    尼尔·培根:对病人来说很难抱怨。他们要么是必须使用完整的、正式的程序,而使用这样的程序的话,他们可能会受到威胁;要么就是什么都不做。“我想要更好护理”网站提供了一个中间的方法来提供反馈意见——不管是正面的还是负面的。

    星期日:在网站上,我几乎看不到病人的抱怨,你能告诉我怎么才能看到这些抱怨的评论吗?

    尼尔·培根:我们现在还没有收到很多抱怨,几乎所有的反馈都是高度赞扬的。事实上正面的看法对于病人想要找到最好的医生,也是非常有用的。

“英国病人”NHS

    曾经有一项调查显示,46%的英国人认为,英国政府上世纪最伟大的业绩,就是创建了NHS,它让英国百姓无论社会地位高低,收入多少,都能得到免费、公平的医疗服务。NHS是英国国民健康服务体系(NationalHealthservice)的简称,它是英国工党政府在60年前向英国公众推出的一项重要社会福利制度。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人,都享有免费使用该体系服务的权利。

    但是,这个为英国人治疗病痛的“医生”,如今却成了一名“英国病人”。

    在免费和公平的前提下,漫长的等待就是看病之前必须要做的事情。

    在公立医院,做B超、心电图等电子仪器的检查,一般要等12周,而要拿到医生的最后诊断书,则要等上整整六个月。如果运气不好,甚至连生孩子也要等。拥有27年从业经历的社区全科医生布莱尔说:“假如你生了痔疮,上医院需要等六个星期。这不是急诊,但很痛,病人们会很抱怨,问我能不能帮他把手术提前?但六个星期已经是很短、很快的时间了……”

    除了看病等待时间长外,患者还在抱怨医院病号饭的质量。英国消费者慈善协会的调查发现,在英国医院里,写着热食的比萨饼,里面的馅却是冰冷的;而盛饼的盘子上还有脏东西,让人不禁作呕。一些病人还抱怨,医院提供的食物里蔬菜种类总是很少,有1/4的病人在住院期间,得靠家人送饭。另外更严重的是,在这次调查当中,有38%的病人说,医院提供的一日三餐根本不合他们的饮食规律:当病人感到饥饿的时候,饭菜无法送到;而当饭菜送到面前时,病人的饥饿感早已消失得无影无踪了。

2009年1月25日星期日

Happy Chinese New Year!!


一元复始万象更新,好像很久很久没有接触到这种吉祥话儿了..

小学老师这种玩意儿一定比我超强的..

又到了中国人最喜欢的农历新年了,不管你 () 去年是否高兴,是否快乐,是否赚钱..

都祝大家新年快乐..(以为我要接红包拿来那句话吗?)

大错特错 (不要来污辱我的美...) !

除了吃饱喝足之外,希望大家都可以多注重自己的健康..

更重要的,要祝福每位辛苦值班的医护人员..不管是医生,护士,医检师,放射师,药师,社工,行政人员,清洁人员,没有你们,医院是活不下去的..

平平安安,健康第一!!

2009年1月16日星期五

give your patient a fast hug once a day


原谅我..我在google上搜"Hug"的图片时,就出现了这个..Snoopy狠狠地抱住Peanuts..

以下是以为资深的icu的资深医护人员的感想:

在加护病房中,每个健康照护专业人员都拼命地照顾病患..

"但是常常一忙起来,就会头痛",喔..不是啦,那是某各贵死人不偿命药物的广告台词..

常常一忙起来,就像机器人做事了..

怎么说,护理人员忙着写纪录,翻身,给药,抽痰,应付暴乱..

医师忙着开药,主治医师忙着挡驾,病患家属约谈..其他人负责装忙..(那是我啦..歹势)..

这时候,你需要一些东西来提醒你是不是忘了什么?

这时候,你需要让你的大脑"清新"一下 (卖口香糖吗?)

有人提出了一个蛮有趣的短句,叫做"Fast Hug"

F = Feeding: 记得给你的病患足够的营养与热量,别让他饿到肚子不能打仗了..25 Kcal/kg是最基础不过的热量标准,请一定要记得!!

A = Analgesia: 你在加护病房对他进行许多不是很舒服的服务,再加上原本疾病的苦痛,是否需要给他止痛药物呢? 怎样能够减少它的痛楚呢? 请好好考虑一下..

S = Sedation: 个人认为,这是蛮大的一个挑战,好的sedation一定可以让他上天堂 (转到普通病房),坏的sedation一定会让他住套房 (继续呆在你的病房),记住微熏的镇静安眠是最佳的准则..

T = Thromboebolic prevention: 预防静脉栓塞,这在台湾反而非常非常少用,许多病患一来,凝血功能都不好了,这不但反应国情的不同,还反应出病患族群的不同..

但是,请注意,某些特别高度风险危险群,列如过去已经有DVT/PE病史,特殊容易血液栓塞的体质 (APSProtein C缺乏,ATIII缺乏,Prothrombin基因突变,记的遇到这些病患跟我讲一下,不常见阿..),或是接受特定术式病患,这些东西还是要派上用场的..

H = Head of the bed elevated: 把床头摇高吧,这个小举动可以降低呼吸器肺炎的发生率,但护理人员都知道,床头摇高,病患就很容易滑下去..()

U = stress Ulcer prevention: 讲很多次了,根据1994年烹饪大师 (Cook) 的研究结果,加护病房中,发生压力性溃疡最大的危险因子就是使用呼吸器与凝血功能异常,这两类病患在我们的病房又占绝大多数,因此压力性溃疡的预防绝对是重点中的重点..(但有空再说..)

G = Glucose control: 血糖控制,这就要问问我们的哈医师了,他每次查房都一定会确认病患的血糖,我是比较反对在加护病房使用超长效胰岛素..因为在加护病房常常因为一堆原因使病患NPO..如果他不幸必须突然NPO..然后又没人发现他打了超长效胰岛素,那他的血糖..就会..(不敢想象)

这个简短的记忆方式,虽然没有涵盖所有面向,但电视机前面的你 (明明没有电视机),是否都注意到了呢?

记得每天至少一次,拥抱一下你的病人吧!

learning by doing




There is really only one way to learn how to do something and that is to do it. If you want to learn to throw a football, drive a car, build a mousetrap, design a building, cook a stir-fry, or be a management consultant, you must have a go at doing it. Throughout history, youths have been apprenticed to masters in order to learn a trade. We understand that learning a skill means eventually trying your hand at the skill. When there is no real harm in simply trying we allow novices to "give it a shot."

Parents usually teach children in this way. They don't give a series of lectures to their children to prepare them to walk, talk, climb, run, play a game, or learn how to behave. They just let their children do these things. We hand a child a ball to teach him to throw. If he throws poorly, he simply tries again. Parents tolerate sitting in the passenger seat while their teenager tries out the driver's seat for the first time. It's nerve-wracking, but parents put up with it, because they know there's no better way.

When it comes to school, however, instead of allowing students to learn by doing, we create courses of instruction that tell students about the theory of the task without concentrating on the doing of the task. It's not easy to see how to apply apprenticeship to mass education. So in its place, we lecture.

There are better alternatives to teaching people of all ages new things. Here are three efforts headed by Roger Schank that are all based on the learn by doing approach.